Doświadczenia zawodowe

Urologia w misyjnym szpitalu*
Coconut syndrom
Pacjenci
ALA
HIV/AIDS w jaskini lwa
10 szylingów

 

Wyjechałem z kraju, jako doświadczony chirurg ogólny. Afryka zmusiła mnie do dalszej intensywnej nauki z podręczników a także stopniowego nabywania doświadczenia w zetknięciu z coraz to innymi przypadkami.

Chirurgia jest w zasadzie wszędzie taka sama, ale tu jest jednak trochę inna. Na czym ta inność polega? Dam przykład. Chory cierpiący na silne bóle w prawym podżebrzu, z gorączką, wymiotami w Europie będzie podejrzewany najpierw o zapalenie pęcherzyka żółciowego a tu o amebowy ropień wątroby. Młody pacjent, który zostanie przyjęty do szpitala z monstrualnym guzem policzka czy jamy ustnej w Europie wpadnie w ręce onkologów którzy najpierw użyją wszystkich dostępnych środków diagnostycznych a następnie w zależności od charakteru zmiany zoperują go, naświetlą, użyją chemioterapii lub wszystkiego razem. Tu taki guz tutaj to w dziewięćdziesięciu procentach przypadków jest tzw. Burkitt's Lymphoma, spotykanym tylko w tropiku. Po stosunkowo prostej diagnostyce w szpitalnym laboratorium chory ten otrzyma kilka kursów nieskomplikowanej chemioterapii i po paru tygodniach w większości przypadków po guzie nie będzie śladu. Jest także druga strona medalu.

Większości pacjentów zgłaszających się z częstymi tu rakami wątroby, pęcherza moczowego, szyjki macicy nie możemy skutecznie pomóc. Zgłaszają się za późno i ani nasze skromne możliwości ani nieco większe szpitali w stolicy Dar es Salaam nie mogą zmienić sytuacji.

Aby dawać sobie dobrze radę w Afryce nawet doświadczony chirurg ogólny potrzebuje moim zdaniem nie mniej niż roku afrykańskiej praktyki, podczas której musi intensywnie odświeżyć o ile się ich nie nauczyć, wiadomości z ginekologii i położnictwa, urologii, ortopedii, chirurgii dziecięcej itp. Potem, jak żartuję do tytułu chirurga ogólnego dodaje sie tytuł chirurga uniwersalnego. Wielu kolegów po fachu mogłoby na to wzruszyć ramionami i skomentować, że to droga w przeciwnym kierunku do tej, po której podąża świat. Musiałbym im wówczas odpowiedzieć, że przy całej niedoskonałości warunków materialnych i technicznych, w jakich pracuję daje to niezwykłą satysfakcję a tzw. chirurgów uniwersalnych potrzebuje nadal trzy czwarte mieszkańców naszego globu.

Oto parę przypadków z ostatniego okresu ilustrujących moją pracę: (5 i 6 z 14.12.02)

1. Wczoraj około pierwszej w nocy zadzwonił telefon. Położna poinformowała mnie, że u jednej z nowoprzyjętych do oddziału położniczego pacjentek zwolniło się tętno płodu poniżej dopuszczalnej granicy. Zapytałem jak zaawansowana jest akcja porodowa i w odpowiedzi usłyszałem, że właściwie na dobre jeszcze się nie zaczęła. Poleciłem podanie glukozy we wlewie kroplowym oraz tlenu i pilną obserwację. W razie braku poprawy miałem zostać ponownie poinformowany. Nie wzywano mnie więcej. Rano uzyskałem informację, że po zastosowaniu zaleconej terapii tętno płodu wróciło do normy i nadal jest dobre. Po zakończeniu planowych operacji około pierwszej przyszedł do mnie z zatroskaną miną mój tanzański asystent Makotha i poinformował, że do jedenastej tętno było dobre a potem według położnej nagle zanikło. Poruszyła mnie ta wiadomość, bo choć nie było wyraźnych ku temu wskazań gdybym w nocy zrobił cięcie cesarskie dziecko by żyło. Cóż nie wszystko daje się przewidzieć.

2. Przez ostatnie pięć tygodni starego roku mieliśmy w Nyangao chirurga ortopedę z Niemiec. Okazał się przyjemnym w obyciu, towarzyskim i pełnym chęci do dzielenia się swoją wiedzą człowiekiem. Wysoki, szczupły z czarną krótką brodą i pociągłą twarzą (można go zobaczyć stojącego koło mnie na zdjęciu z prezydentem Mkapą). Kiedy pierwszy raz usłyszałem jego nazwisko Andrea Covolato nie było wątpliwości, że jest Włochem. Skończył studia w Padwie i ożenił się ze studiującą tam Niemką a potem oboje przenieśli się do Niemiec. Dziesięć lat temu spędził trzy lata pracując w szpitalach w centralnej części Tanzanii. Stąd sentyment do tego kraju i chęć powrotu, choć na parę tygodni. Andrea reprezentował poglądy współczesnej ortopedii zachodnio-europejskiej i nic dziwnego, że za wszelką cenę usiłował kontynuować je tutaj.

 Niestety, ortopedia jest dziedziną w dużej mierze zależną od instrumentarium i wyposażenia technicznego umożliwiającego unieruchamianie złamanych kości. Nasze wyposażenie, choć dużo lepsze niż w większości tanzańskich szpitali, w Europie nadawałoby się raczej do muzeum. Mimo to wykorzystując to, co było pod ręką udawało się mi się zoperować i unieruchomić wiele skomplikowanych złamań nienadających się do zachowawczego leczenia. W konfrontacji z Andreą reprezentowałem z konieczności mniej agresywne chirurgicznie podejście do naszych ortopedycznych pacjentów. Niewystarczające wyposażenie to jeden element wpływający na moje stanowisko, drugi to fakt, że w Afryce słynne powiedzenie czas to pieniądz nie znajduje w większości praktycznego zastosowania. W naszym i wielu innych afrykańskich szpitalach pacjent płaci stałą stawkę za przyjęcie do szpitala, przy czym długość pobytu nie ma na nią większego wpływu. Jedzenie przyrządza rodzina. W sumie ani lekarz ani pacjent nie jest pod presją ceny każdego dnia pobytu chorego w szpitalu. Kiedy zatem wchodzi w rachubę ryzykowne ze względu na możliwość infekcji i niedoskonałość techniki leczenie operacyjne i jako alternatywa zachowawcze, które choć dłuższe i z pewnych względów również czasem niedoskonałe, wielu chirurgów w Afryce wybiera to drugie.

 Andrea pokazał mi kilka nowych sposobów unieruchomienia możliwych do zastosowania nawet w naszej sytuacji, za co byłem mu wdzięczny. Mieliśmy jednak czasem sprzeczne opinie, co przy charakterze Andrei i co by tu nie powiedzieć również moim, nigdy nie kończyło się pogorszeniem stosunków. Do jednych z takich kontrowersyjnych przypadków należał młody, ok 30 letni chory który, w wypadku samochodowym doznał wielo-odłamowego złamania obu kości udowych w ich górnej części. Po obu stronach kość w miejscu złamania na przestrzeni około 30 cm składała się z kilkunastu poprzemieszczanych fragmentów. Na domiar złego chory doznał licznych ran tułowia i kończyn w tym także rozległego zainfekowanego ubytku skóry w okolicy krzyżowej. Unieruchomiliśmy obie kończyny chorego na wyciągu, ale zadawaliśmy sobie pytanie, co z nim dalej zrobić. Andrea mimo braku odpowiedniego sprzętu codziennie napierał na mnie, aby chorego zoperować. Ja opierałem się tej propozycji będąc przekonany, że wszystko skończy się infekcją i amputacją kończyn. Napór Andrei wzrastał a ja sam zacząłem mieć wątpliwości czy moje stanowisko jest właściwe. Jaka była moja radość, kiedy po około pięciu tygodniach obie kości zaczęły wykazywać cechy zrostu, można było uwolnić chorego z wyciągu i zrezygnować z perspektywy leczenia operacyjnego. Dziś rana w okolicy krzyżowej jest na wygojeniu, chory chodzi samodzielnie o kulach a ja szykuję się do zrobienia mu zdjęcia i wysłania go Andrei do Niemiec, co mu zresztą obiecałem w przypadku happy-endu.

3. Choć lekarz częściej, niż kto inny styka się ze śmiercią to na podstawie mojego własnego doświadczenia mogę stwierdzić, że wcale to nie uodparnia. Każda śmierć pacjenta, który znajduje się pod moją opieką jest przeżyciem. W większości przypadków w końcu jednak trzeba przestać o tym myśleć i skoncentrować się na wielu innych chorych, którzy wymagają pomocy. Zdarzają się jednak i takie sytuacje, których nie sposób zapomnieć i które poruszają do głębi.

Około trzy tygodnie temu podczas mojego dyżuru została przyjęta młoda kobieta z objawami ciężkiego zapalenia otrzewnej. Trzy tygodnie wcześniej przebyła cięcie cesarskie w regionalnym (wojewódzkim) szpitalu w Mtwarze. Operował ją pracujący tam niemiecki lekarz. Dziecko urodziło się w dobrym stanie. Po dwóch tygodniach mimo utrzymującej się gorączki i bólu brzucha wypisano ją do domu. Stan jej w domu nie uległ poprawie a wręcz sie pogarszał, wobec czego po tygodniu rodzina postanowiła przywieźć ją do nas. Chora sprawiała bardzo miłe wrażenie. Mimo cierpienia na każde zapytanie odpowiadała z łagodnym, wzruszającym uśmiechem, co w jej sytuacji, ciężkiego ogólnego zakażenia było niespotykane. Wobec niebudzących wątpliwości wskazań do pilnej operacji po krótkim przygotowaniu operowałem ją.

To, co znalazłem w brzuchu przekroczyło moje najbardziej pesymistyczne oczekiwania. Ziejąca i wydzielająca ropę rana macicy, piekielne zrosty jelit, które po uwolnieniu odsłaniały zbiorniki ropy. Trzeba było usunąć macicę, uwolnić jelita ze zrostów i ewakuować ropę. Stan chorej po operacji był krytyczny, nie wróżyłem jej przeżycia dłuższego niż 24 godziny. Mimo to jakoś przetrwała wczesny pooperacyjny okres. Niestety piątego dnia po operacji wystąpiły objawy przetoki jelitowej i stan chorej zaczął się znowu pogarszać. Chora cały czas wykazywała niewiarygodną pogodę ducha. Karmiła piersią dziecko, uśmiechała się z niezwykłym wdziękiem odpowiadając na każde moje pytanie. Wykorzystywałem wszystkie nasze możliwości leczenia zachowawczego bojąc się ją operować po raz kolejny, ponieważ wiedziałem, że nie będzie w stanie tego przetrwać. Mimo to po kilkunastu dniach bezskutecznych wysiłków postanowiłem postawić wszystko na jedną kartę. Stan chorej pogarszał sie i postępując tak dalej wiedziałem, że czeka ją tylko śmierć. Operacja stwarzała jej szansę jedną na tysiąc.

Pod względem technicznym kolejna operacja nie była trudna. Przetoka została zamknięta i jej przewód pokarmowy zaczął funkcjonować. Niestety doszło do zaburzeń krążenia, które pociągały za sobą chwilowe, ale coraz częstsze utraty świadomości. Chora zmarła nad ranem a ja do dziś z bólem serca nie mogę zapomnieć jej uśmiechniętej twarzy. Tak bardzo chciałem ją uratować.

4. Tanzańczycy należą do przedstawicieli tych ludów Afryki, którzy starają się nie demonstrować swoich uczuć i emocji w odróżnieniu na przykład do Yorubów z Nigerii. Dotyczy to także wyrażania wdzięczności, dlatego każde odstępstwo od tej reguły zwraca uwagę i zostaje przeze mnie odnotowane. Dziś wezwano mnie na oddział porodowy, w którym młoda kobieta miała wyraźne kłopoty z urodzeniem pierwszego dziecka. Była wyraźnie wystraszona i na wszelkie poczynania reagowała przesadnie. Po zbadaniu doszedłem do wniosku, że powinna urodzić drogą naturalną, ale z pomocą, próżno-ciągu, który wspomaga naturalne skurcze porodowe. Z niewielkimi kłopotami udało się urodzić tym sposobem dziecko, które przyszło na świat w dobrej kondycji. Kobieta musiała zdawać sobie sprawę z trudności, z jakimi przebiega jej poród, wdzięczności jej po pomyślnym jego zakończeniu nie było granic. Najpierw dziękowała mi w suahili włączając w to Pana Boga i Aniołów. Potem przeszła na chrapliwie brzmiący arabski, co świadczyło także o jej edukacji i przynależności do religii muzułmańskiej. Wreszcie schwyciła mnie za rękę i wielokrotnie ją potrząsając kontynuowała podziękowania. Muszę przyznać, że poczułem się wzruszony, co nieczęsto mi się zdarza.

5. Tak jak w każdym oddziale chirurgicznym tak i u nas jest codzienna "sieczka", ale od czasu do czasu zdarzają się operacje, które wymagają większego wysiłku a ich końcowy wynik trzyma chirurga w napięciu. W krajach rozwiniętych choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy jest coraz rzadsza i staje się powoli domeną internistów głównie dzięki wprowadzeniu nowych skuteczniejszych leków, lepszej znajomości przyczyny choroby i lepszej diagnostyce gastroskopowej. W krajach trzeciego świata sprawa wygląda inaczej. Powstanie i rozwój choroby wrzodowej zależy od wielu czynników a te z kolei występują w różnym nasileniu w zależności od trybu życia, sposobu odżywiania się itp. Na przykład wśród moich pacjentów w Nigerii w mieście Ibadanie było dużo chorych z owrzodzeniem żołądka czy dwunastnicy. Wielu z nich miało powikłanie w postaci krwawienia. Na Haiti z kolei bardzo częstym powikłaniem było zwężenie odźwiernika. W Tanzanii a szczególnie w zapadłym wiejskim rejonie gdzie przypadło mi pracować sprawa wygląda inaczej. Choroba ta jest tu niezwykle rzadka. Typowy wrzód dwunastnicy oglądany podczas badania gastroskopowego stanowi dla mnie niemal zawodową atrakcję. Myślę, że wynika to ze sposobu odżywiania się i mniejszego narażenia na stresy, jakie są ubocznym efektem cywilizacji.

Pewnego dnia pojawił się u mnie tanzański chirurg z sąsiedniego misyjnego szpitala i poprosił abym zbadał jego szwagra, lokalnego biznesmena, który stracił już wiele pieniędzy na nieskuteczne leczenie w prywatnych szpitalach w stolicy. Pacjentem okazał się stosunkowo młody, wysoki i bardzo wychudzony człowiek. Badanie kontrastowe żołądka i gastroskopia nie budziły wątpliwości. Miał zaawansowaną chorobę wrzodową ze znacznym zwężeniem odźwiernika. Nie pozostawało nic innego jak zaproponować operację, na co chory i rodzina skwapliwie przystali. Operacja okazała się trudniejsza niż przypuszczałem. Z wielkim niepokojem obserwowałem zachowanie mego pacjenta w okresie pooperacyjnym czy nie dostrzegę objawów przeciekania zespolenia. Kiedy minęło pięć, sześć dni a nic takiego się nie działo mój stres minął i wiedziałem, że najgorsze niebezpieczeństwo mamy za sobą. Kiedy jadę do Mtwary niemal za każdym razem spotykam mojego pacjenta, który nie posiada się z radości i nie zaprzestaje okazywania wdzięczności, choć od operacji minęło już sporo czasu.

6. Po jedenastym września ubiegłego roku świat już nie jest ten sam a Ameryka wkroczyła w okres ostrej fobii oczekując coraz to nowego ataku terrorystów. Pamiętam świetnie niesamowite wrażenie, jakie robiła na mnie ściana Manhattanu widziana ze statku przewożącego nas na wyspę ze statuą wolności. Było to podczas mojej podróży na Haiti. Do najbardziej dominującego elementu należały bliźniacze drapacze World Trade Center, które potem w tak spektakularny sposób zrównały się z ziemią.

Gdyby ktoś mnie zapytał o widoki, które sprawiły na mnie największe wrażenie to zaliczyłbym do nich ten właśnie. Innym cudem świata jest dla mnie widok Wenecji a szczególnie placu świętego Marka widziany z przeciwległej strony szerokiego kanału. Jeśli miałbym wymieniać dalej to dodałbym widok Kilimandżaro widziany o zmierzchu z oświetloną przez zachodzące słońce czapą śniegu. Poddałem się miłym wspomnieniom, ale czas powrócić na właściwy tor. W środkach masowego przekazu często powraca sprawa broni biologicznej, jaka może być użyta przez terrorystów, w tym także ospy prawdziwej i wąglika. W 1977 roku odnotowano ostatnie "historyczne" zachorowanie w Somalii na tą najstraszniejszą zakaźną chorobę szalejącą w postaci epidemii od najdawniejszych czasów, pozostawiającą po sobie śmierć, ślepotę i oszpecenie. W 1980 roku Światowa Organizacja Zdrowia tryumfalnie oznajmiła, że cały świat został uwolniony od tej choroby. Nadal jednak przechowuje się żywe szczepy wirusa dla celów badawczo-naukowych w laboratoriach w Atlancie i w Moskwie. Podobno ma go także Irak i jakieś jeszcze inne państwo. Przechowywane są również zapasy szczepionki. Ostatnio słyszymy o planach masowych szczepień w Wielkiej Brytanii i dobrowolnych, lecz na dużą skale w USA w związku z zagrożeniem terrorystycznym.

 

Około miesiąca temu przyjęliśmy do szpitala młodego człowieka z ciałem obsypanym pęcherzykami obejmującymi typowe dla ospy prawdziwej okolice takie jak dłoniowe powierzchnie rąk itp. Powstała lekka panika, chory został odizolowany, zrobiłem mu wiele zdjęć. Niestety nie mamy możliwości badań serologiczych, aby potwierdzić diagnozę. Po paru dniach chory zmarł. Czy był to niezwykły przypadek ospy prawdziwej, czy co bardziej prawdopodobne tzw. ospy małpiej, ospy wietrznej, lub jakiejś choroby skóry? Nigdy się tego nie dowiemy.

 

 

 

 

 

Wąglik, inny postrach zagrożonej terrorem Ameryki, znany w literaturze anglosaskiej pod nazwą anthrax jest rzadką, ale spotykaną tu w Tanzanii chorobą odzwierzęcą. Pamiętam kilkuletnią dziewczynkę u której na szyi pojawiła się czarna, nieboląca, z obwódką obrzęku plama o nieregularnych obrysach. Nigdy czegoś takiego nie widziałem i zacząłem grzebać w książkach. Odnalazłem bardzo podobnie wyglądający przypadek wąglika, to ten na zdjęciu. Kiedy zaczęliśmy pytać chorą czy nie miała kontaktu ze zwierzętami okazało się że był. Kilka dni wcześniej polecono jej paść kozy i dotykała ich sierści. Było to jeszcze w czasie przed histerią wąglikową, ale mimo to postawiło to nas w stan alarmu. Chora otrzymała serię zastrzyków Penicyliny ( nie wiedzieliśmy wówczas że najskuteczniejsza jest Ciprofloxacyna) i wszystko skończyło się dobrze. Za to potem słuchaliśmy panicznych doniesień z Ameryki o wąglikowym terrorze z poczuciem osób które doświadczyły kontaktu z tą chorobą.

 

Wąglik jest w Tanzanii i jak się okazuje w moim szpitalu nierzadką chorobą, oto zdjęcie dziecka, które leczyliśmy w ostatnich tygodniach.